Multipel Mieloma

 nama : Sisilia Somi Belido

kelas  : C / KP / VI

NIM  : 04.08. 2021

BAB I

PENDAHULUAN

A.    LATAR BELAKANG

Multipel mieloma adalah suatu kanker sel plasma dimana sebuah clone dari sel plasma yang abnormal berkembangbiak, membentuk tumor di sumsum tulang dan menghasilkan sejumlah besar antibodi yang abnormal, yang terkumpul di dalam darah atau air kemih. Multipel mieloma (mielomatosis, plasma cell mieloma, Kahler’s disease) merupakan keganasan sel plasma yang ditandai dengan penggantian sumsum tulang, kerusakan tulang, dan formasi paraprotein. Mieloma menyebabkan gejala-gejala klinik dan tanda-tanda klinis melalui mekanisme yang bervariasi. Tumor menghambat sumsum tulang memproduksi cukup sel darah. Hal ini dapat menyebabkan masalah kesehatan pada ginjal, saraf, jantung, otot dan traktus digestivus.

Di Amerika Serikat, insiden multipel mieloma sekitar 4 kasus dari 100.000 populasi. Pada tahun 2004, diperkirakan ada 15.000 kasus baru multiple mieloma di Amerika Serikat. Insidennya ditemukan dua kali lipat pada orang Afro Amerika dan pada pria. Meskipun penyakit ini biasanya ditemukan pada lanjut usia, usia rata-rata orang yang didiagnosis adalah 62 tahun, dengan 35% kasus terjadi di bawah usia 60 tahun. Secara global, diperkirakan setidaknya ada 32.000 kasus baru yang dilaporkan dan 20.000 kematian setiap tahunnya.

Penyebab multipel mieloma belum jelas. Paparan radiasi, benzena, dan pelarut organik lainnya, herbisida, dan insektisida mungkin memiliki peran. Multiple mieloma telah dilaporkan pada anggota keluarga dari dua atau lebih keluarga inti dan pada kembar identik. Beragam perubahan kromosom telah ditemukan pada pasien mieloma seperti delesi 13q14, delesi 17q13, dan predominan kelainan pada 11q.

Pada 60% penderita, pengobatan dapat memperlambat perkembangan penyakit. Penderita yang memberikan respon terhadap kemoterapi bisa bertahan sampai 2-3 tahun setelah penyakitnya terdiagnosis. Kadang penderita yang bertahan setelah menjalani pengobatan, bisa menderita leukemia atau jaringan fibrosa (jaringan parut) di sumsum tulang. Komplikasi lanjut ini mungkin merupakan akibat dari kemoterapi dan seringkali menyebabkan anemia berat dan meningkatkan kepekaan penderita terhadap infeksi. Oleh karena itu, pemahaman terhadap konsep dasar dan asuan keperawatan pada multiple myeloma sangat penting.

B.     RUMUSAN MASALAH

1.      Apa definisi dari multiple myeloma ?

2.      Bagaimana anatomi multiple myeloma

3.      Apa etiologi dari multiple myeloma ?

4.      Bagaimana patofisiologi multiple myeloma ?

5.      Bagaimana cara mendiagnosis multiple myeloma ?

6.      Apa saja penatalaksanaan dari multiple myeloma ?

7.      Apa saja pemeriksaan penunjang dari multiple myeloma ?

8.       

C.     TUJUAN

1.      Untuk mengetahui definisi dari multiple myeloma.

2.      Untuk mengetahui anatomi multiple myeloma.

3.      Untuk mengetahui etiologi dari multiple myeloma.

4.      Untuk mengetahui patofisiologi multiple myeloma.

5.      Untuk mengetahui cara mendiagnosis multiple myeloma.

6.      Untuk mengetahui penatalaksanaan dari multiple myeloma.

7.      Untuk mengetahui pemeriksaan penunjang dari multiple myeloma.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A.    DEFINISI

Multipel mieloma adalah suatu kanker sel plasma dimana sel plasma imatur dan matur yang abnormal berkembangbiak, membentuk tumor di sumsum tulang dan menghasilkan sejumlah besar antibodi yang abnormal, yang terkumpul di dalam darah atau air kemih.
Penyakit ini menyerang pria dan wanita, dan biasanya ditemukan pada usia diatas 40 tahun.

Tumor sel plasma (plasmasitoma) paling banyak ditemukan di tulang panggul, tulang belakang, tulang rusuk dan tulang tengkorak.
Kadang mereka ditemukan di daerah selain tulang, terutama di paru-paru dan organ reproduksit.

Sel plasma yang abnormal hampir selalu menghasilkan sejumlah besar antibodi yang abnormal dan pembentukan antobodi yang normal berkurang. Sebagai akibatnya, penderita lebih mudah terkena infeksi.

Pecahan dari antibodi yang abnormal seringkali terkumpul di ginjal, menyebabkan kerusakan dan kadang menyebabkan gagal ginjal.
Endapan dari pecahan antibodi di dalam ginjal atau organ lainnya bisa menyebabkan amiloidosis.
Pecahan antibodi abnormal di dalam air kemih disebut protein Bence-Jones.

B.     ANATOMI

Lokasi predominan multipel mieloma mencakup tulang-tulang seperti vertebra, tulang iga, tengkorak, pelvis, dan femur. Awal dari pembentukan tulang terjadi di bagian tengah dari suatu tulang. Bagian ini disebut pusat-pusat penulangan primer. Sesudah itu tampak pada satu atau kedua ujung-ujungnya yang disebut pusat-pusat penulangan sekunder. Bagian-bagian dari perkembangan tulang panjang adalah sebagai berikut:

1.      Diafisis
Diafisis merupakan bagian dari tulang panjang yang dibentuk oleh pusat penulangan primer, dan merupakan korpus dari tulang.

2.      Metafisis
Metafisis merupakan bagian tulang yang melebar di dekat ujung akhir batang (diafisis).

3.      Lempeng epifisis

Lempeng epifisis adalah daerah pertumbuhan longitudinal pada anak-anak, yang akanmenghilang pda tulang dewasa.

4.      Epifisis
Epifisis dibentuk oleh pusat-pusat penulangan sekunder.

Secara makroskopis tulang terdiri dari dua bagian yaitu pars spongiosa (jaringan berongga) dan pars kompakta (bagian yang berupa jaringan padat). Permukaan luar tulang dilapisi selubung fibrosa (periosteum); lapis tipis jaringan ikat (endosteum) melapisi rongga sumsum & meluas ke dalam kanalikuli tulang kompak. Berdasarkan bentuknya, tulang-tulang tersebut dikelompokkan menjadi :

1. Ossa longa (tulang panjang): tulang yang ukuran panjangnya terbesar, contohnya os humerus dan os femur.
2. Ossa brevia (tulang pendek): tulang yang ukurannya pendek, contoh: ossa carpi.
3. Ossa plana (tulang gepeng/pipih): tulang yg ukurannya lebar, contoh: os scapula.
4. Ossa irregular (tulang tak beraturan), contoh: os vertebrae.
5. Ossa sesamoid, contoh: os patella.

Perbedaan sel dalam keadaan normal dengan sel yang terkena multipel mieloma

A.    Sel-sel Darah Normal

Kebanyakan sel-sel darah berkembang dari sel-sel dalam sumsum tulang yang disebut sel-sel induk (stem cells). Sumsum tulang adalah materi yang lunak di pusat dari kebanyakan tulang-tulang.

Stem cells menjadi dewasa ke dalam tipe-tipe yang berbeda dari sel-sel darah. Setiap tipe mempunyai pekejaan khusus:

1. Sel-sel darah putih membantu melawan infeksi.
2. Sel-sel darah merah mengangkut oksigen ke jaringan-jaringan di seluruh tubuh.
3. Platelet-platelet membantu membentuk gumpalan-gumpalan darah yang mengontrol perdarahan.

Sel-sel plasma adalah sel-sel darah putih yang membuat antibodi. Antibodi adalah bagian dari sistim imun. Mereka bekerja dengan bagian-bagian lain dari sistim imun untuk membantu melindungi tubuh dari kuman dan unsur-unsur berbahaya lainnya. Setiap tipe dari sel plasma membuat antibodi yang berbeda.

B.     Sel-sel Multiple Myeloma

Pada kanker, sel-sel baru terbentuk ketika tubuh tidak memerlukan sel-sel baru, dan sel-sel yang tua atau rusak tidak mati ketika mereka harus mati. Sel-sel ekstra ini dapat membentuk massa dari jaringan yang disebut pertumbuhan atau tumor.

Mieloma terbentuk ketika sel plasma menjadi abnormal. Sel yang abnormal membelah untuk membuat salinan-salinan dari dirinya sendiri. Sel-sel yang baru membelah berulang-ulang, membuat semakin banyak sel-sel abnormal. Sel-sel plasma abnormal ini disebut sel-sel mieloma. Pada waktunya, sel-sel mieloma berkumpul dalam sumsum tulang. Mereka mungkin merusak bagian yang padat dari tulang. Ketika sel-sel mieloma berkumpul pada beberapa tulang-tulang, penyakitnya disebut “multiple myeloma“. Penyakit ini mungkin juga membahayakan jaringan-jaringan dan organ-organ lain, seperti ginjal.

Sel-sel myeloma membuat antibodi-antibodi yang disebut protein-protein M dan protein-protein lain. Protein-protein ini dapat berkumpul dalam darah, urin, dan organ-organ.

C.     ETIOLOGI

Belum diketahui penyebab pasti dari multiple myeloma. Ada beberapa penelitian yang menunjukan bahwa faktor-faktor risiko tertentu meningkatkan kesempatan seseorang akan mengembangkan penyakit multiple myeloma, diantaranya :

1. Umur diatas 65 tahun : Tumbuh menjadi lebih tua meningkatkan kesempatan mengembangkan multiple myeloma. Kebanyakan orang-orang dengan myeloma terdiagnosa setelah umur 65 tahun. Penyakit ini jarang pada orang-orang yang lebih muda dari umur 35 tahun.
2. Ras (Bangsa) : Risiko dari multiple myeloma adalah paling tinggi diantara orang-orang Amerika keturunan Afrika dan paling rendah diantara orang-orang Amerika keturunan Asia. Sebab untuk perbedaan antara kelompok-kelompok ras belum diketahui.
3. Jenis Kelamin : Setiap tahun di Amerika, kira-kira 11.200 pria dan 8.700 wanita terdiagnosa dengan multiple myeloma. Tidak diketahui mengapa lebih banyak pria-pria terdiagnosa dengan penyakit ini.
4. Sejarah perorangan dari monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) : MGUS adalah kondisi yang tidak membahayakan dimana sel-sel plasma abnormal membuat protein-protein M. Biasanya, tidak ada gejala-gejala, dan tingkat yang abnormal dari protein M ditemukan dengan tes darah. Adakalanya, orang-orang dengan MGUS mengembangkan kanker-kanker tertentu, seperti multiple myeloma. Tidak ada perawatan, namun orang-orang dengan MGUS memperoleh tes-tes laborat regular (setiap 1 atau 2 tahun) untuk memeriksa peningkatan lebih lanjut pada tingkat protein M.
5. Sejarah multiple myeloma keluarga : Studi-studi telah menemukan bahwa risiko multiple myeloma seseorang mungkin lebih tinggi jika saudara dekatnya mempunyai penyakit ini.

Banyak faktor-faktor risiko lain yang dicurigai sedang dipelajari. Para peneliti telah mempelajari apakah terpapar pada kimia-kimia atau kuman-kuman tertentu (terutama virus-virus), yang mempunyai perubahan-perubahan pada gen-gen tertentu, memakan makanan-makanan tertentu, atau menjadi kegemukan (obesitas) meningkatkan risiko mengembangkan multiple myeloma.

D.    PATOFISIOLOGI

Limfosit B mulai di sumsum tulang dan pindah ke kelenjar getah bening. Saat limfosit B dewasa dan menampilkan protein yang berbeda pada permukaan sel. Ketika limfosit B diaktifkan untuk mengeluarkan antibodi, dikenal sebagai sel plasma.

Multiple myeloma berkembang di limfosit B setelah meninggalkan bagian dari kelenjar getah bening yang dikenal sebagai pusat germinal. Garis sel normal paling erat hubungannya dengan sel Multipel mieloma umumnya dianggap baik sebagai sel memori diaktifkan B atau para pendahulu untuk sel plasma, plasmablast tersebut.

Sistim kekebalan menjaga proliferasi sel B dan sekresi antibodi di bawah kontrol ketat. Ketika kromosom dan gen yang rusak, seringkali melalui penataan ulang, kontrol ini hilang. Seringkali, bergerak gen promotor (atau translocates) untuk kromosom yang merangsang gen antibodi terhadap overproduksi.

Sebuah translokasi kromosom antara gen imunoglobulin rantai berat (pada kromosom keempat belas, 14q32 lokus) dan suatu onkogen (sering 11q13, 4p16.3, 6p21, 16q23 dan 20q11) sering diamati pada pasien dengan multiple myeloma. Hal ini menyebabkan mutasi diregulasi dari onkogen yang dianggap peristiwa awal yang penting dalam patogenesis myeloma. Hasilnya adalah proliferasi klon sel plasma dan ketidakstabilan genomik yang mengarah ke mutasi lebih lanjut dan translokasi. 14 kelainan kromosom yang diamati pada sekitar 50% dari semua kasus myeloma. Penghapusan (bagian dari) ketiga belas kromosom juga diamati pada sekitar 50% kasus. Produksi sitokin (terutama IL-6) oleh sel plasma menyebabkan banyak kerusakan lokal mereka, seperti osteoporosis, dan menciptakan lingkungan mikro di mana sel-sel ganas berkembang. Angiogenesis (daya tarik pembuluh darah baru) meningkat. Antibodi yang dihasilkan disimpan dalam berbagai organ, yang menyebabkan gagal ginjal, polineuropati dan berbagai gejala myeloma terkait lainnya.

E.     MANIFESTASI KLINIS

Multipel mieloma seringkali menyebabkan nyeri tulang (terutama pada tulang belakang atau tulang rusuk) dan pengeroposan tulang sehingga tulang mudah patah. Nyeri tulang biasanya merupakan gejala awal, tetapi kadang penyakit ini terdiagnosis setelah penderita mengalami :

1. Anemia, karena sel plasma menggeser sel-sel normal yang menghasilkan sel darah merah di sumsum tulang.
2. Infeksi bakteri berulang, karena antibodi yang abnormal tidak efektif melawan infeksi.
3. Gagal ginjal, karena pecahan antibodi yang abnormal (protein Bence-Jones) merusak ginjal.

Terkadang multipel mieloma mempengaruhi aliran darah ke kulit, jari tangan, jari kaki dan hidung karena terjadi pengentalan darah (sindroma hiperviskositas). Berkurangnya aliran darah ke otak bisa menyebabkan gejala neurologis berupa kebingungan, gangguan penglihatan dan sakit kepala

F.      DIAGNOSIS

Pada pasien monoklonal ditemukan dalam serum atau urin atau keduanya, Elektroforesis protein serum pada mieloma multiple yang menunjukkan paraprotein abnormal pada regio gammaglobulin dengan berkurangnya kadar beta dan gamma globulin. Paraprotein serum adalah IgG pada dua-pertiga, IgA pada satu pertiga, dengan jarang IGM atau IgD atau kasus campuran.

Sumsum tulang menunjukkan sel plasma meningkat, bentuknya abnormal. Pengujian imulogis menunjukkan sel-sel ini bersifat monoklonal dan mengekspresi rantai imunoglobulin yang sama seperti protein monoklonal serum.

Pada tulang rangka, memperlihatkan daerah osteolitis tanpa bulti reaksi osteoblastik di sekitarnya atau sklerosis atau penipisan tulang merata (generalised bone rarefaction). Pada X-foto tengkorak pada mieloma multiple memperlihatkan banyak lesi “hancur” (“punched out”).

Beberapa pemeriksaan darah bisa membantu dalam mendiagnosis penyakit ini:

1. Hitung jenis darah komplit, bisa menemukan adanya anmeia dan sel darah merah yang abnormal.
2. Laju endap sel darah merah (eritrosit) biasanya tinggi.
3. Kadar kalsium tinggi, karena perubahan dalam tulang menyebabkan kalsium masuk ke dalam aliran darah.

Tetapi kunci dari pemeriksaan diagnostik untuk penyakit ini adalah elektroforesis protein serum dan imunoelektroforesis, yang merupakan pemeriksaan darah untuk menemukan dan menentukan antibodi abnormal yang merupakan tanda khas dari mieloma multipel. Antibodi ini ditemukan pada sekitar 85% penderita. Elektroforesisi air kemih dan imunoelektroforesis juga bisa menemukan adanya protein Bence-Jones, pada sekitar 30-40% penderita. Rontgen seringkali menunjukkan pengeroposan tulang (osteoporosis). Biopsi sumsum tulang menunjukkan sejumlah besar sel plasma yang secara abnormal tersusun dalam barisan dan gerombolan, sel-sel juga tampak abnormal.

G.    PENGOBATAN

Pengobatan ditujukan untuk :

1. Mencegah atau mengurangi gejala dan komplikasi
2. Menghancurkan sel plasma yang abnormal
3. Memperlambat perkembangan penyakit.

Penatalaksanaan yang bisa diberikan:

Farmakologi :

1.      Uraemia : rehidrasi, obati sebab yang mendasari (misalnya hiperkalsemia, hiperurikaemia). Hemodialisis dipertimbangkan pada beberapa kasus.

2.      Hiperkalsemia akut : hidrasi, prednisolon, fosfat (intravenatau oral). Mithramycin atau kalsitonin dapat juga bermanfaat.

3.      Paraplegia kompresi : laminektomi dekompresi, irradiasi, khemoterapi.

4.      Lesi tunggal tulang nyeri : khemoterapi atau irradiasi.

5.      Anemia berat: transfusi darah bila diperlukan

6.      Perdarahan karena interferensi peraprotein terhadap koagulasi, dan sindroma hiperviskositas dapat diobati dengan plasmaferesis berulan.

Kemoterapi

·         Obat pereda nyeri (analgetik) yang kuat dan terapi penyinaran pada tulang yang terkena, bisa mengurangi nyeri tulang

·         Zat pengalkilasimengurangi nyeri, mengurangi proliferasi sel plasma dalam sumsum tulang dan dengan demikian menurunkan kadar paraprotein serum. Pada saat ssel plasma “dibunuh”, fungsi sumsum tulang normal mambaik. Melfalan atau siklofasmid, dengan atau tanpa prednisolon, adalah obat pilihan. Melfalan diberikan stiap hari selam 4-7 hari setiap 6-9 minggu. Allopurinol juga diberikan untuk mencegah neropati urat. Karena tak dapat dihindari resistensi yang berkembang terhadap terapi zat pengalkilasi, pengobatn pasien tanpa gejala dengan penyakit dini tidak dianjurkan. Penilaian klinis dan laboratorium bteratur harus dilakukan pada perjalanan penyakit. Pengobatan dapat ditunda sampai berkembangnya tanda atau gejala kegagalan sumsum tulang, sampai terdapat kenaikan urea darah atau protein bence-jones muncul dalam urin, atau sampai lesi tulang luas atau menyebabkan gejala.

·         Pasien akhirnya menjadi resisten terhadap pengobatan : kemudian sering dicoba obat lain, misalnya vinkristin, adriamisin, bleomisin, dan nitrosourea.

·         Penderita yang memiliki protein Bence-Jones di dalam air kemihnya harus bayak minum untuk mengencerkan air kemih dan membantu mencegah dehidrasi, yang bisa menyebabkan terjadinya gagal ginjal.

·         Penderita harus tetap aktif karena tirah baring yang berkepanjangan bisa mempercepat terjadinya osteoporosis dan menyebabkan tulang mudah patah. Tetapi tidak boleh lari atau mengangkat beban berat karena tulang-tulangnya rapuh.

·         Pada penderita yang memiliki tanda-tanda infeksi (demam, menggigil, daerah kemerahan di kulit) diberikan antibiotik.

·         Penderita dengan anemia berat bisa menjalani transfusi darah atau mendapatkan eritropoetin (obat untuk merangsang pembentukan sel darah merah). Kadar kalsium darah yang tinggi bisa diobati dengan prednison dan cairan intravena, dan kadang dengan difosfonat (obat untuk menurunkan kadar kalsium). Allopurinol diberikan kepada penderita yang memiliki kadar asam urat tinggi.

·         Kemoterapi memperlambat perkembangan penyakit dengan membunuh sel plasma yang abnormal. Yang paling sering digunakan adalah melfalan dan siklofosfamid. Kemoterapi juga membunuh sel yang normal, karena itu sel darah dipantau dan dosisnya disesuaikan jika jumlah sel darah putih dan trombosit terlalu banyak berkurang. Kortikosteroid (misalnya prednison atau deksametason) juga diberikan sebagai bagian dari kemoterapi.

·         Kemoterapi dosis tinggi dikombinasikan dengan terapi penyinaran masih dalam penelitian. Pengobatan kombinasi ini sangat beracun, sehingga sebelum pengobatan sel stem harus diangkat dari darah atau sumsum tulang penderita dan dikembalikan lagi setelah pengobatan selesai. Biasanya prosedur ini dilakukan pada penderita yang berusia dibawah 50 tahun. Pada 60% penderita, pengobatan dapat memperlambat perkembangan penyakit. Penderita yang memberikan respon terhadap kemoterapi bisa bertahan sampai 2-3 tahun setelah penyakitnya terdiagnosis. Kadang penderita yang bertahan setelah menjalani pengobatan, bisa menderita leukemia atau jaringan fibrosa (jaringan parut) di sumsum tulang. Komplikasi lanjut ini mungkin merupakan akibat dari kemoterapi dan seringkali menyebabkan anemia berat dan meningkatkan kepekaan penderita terhadap infeksi.

H.    PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.   Laboratorium

 Biasanya ada anemia normkrom normositik atau makrositik. Pembentukan “rouleaux” menonjol pada sebagian kasus. Neutropenia dan trombositopenia ditemukan pada penyakit lanjut. Sel plasma abnormal nampak dalam filem darah. Perubahan leuko-eritroblastik kadang-kadang terlihat.

ESR (laju endapan eritrosit) tinggi.

Peninggian kalsium serum. Terdapat fosfatase lindi serum normal (kecuali setelah faktor patologis)

Urea darah meninggi di atas 14 mmol/L dan kreatinin serum meninggi. Deposit berprotein dari proteinuria bence-jones, hiperkalsemia, asam urat, amiloid, dan peilonefritis semuanya dapat ikut memperberat payah ginjal.

Albumin serum rendah ditemukan pada penyakit lanjut.

2. Radiologi

·         Foto Polos X-Ray

Gambaran foto x-ray dari multipel mieloma berupa lesi multipel, berbatas tegas, litik, punch out, dan bulat pada tengkorak, tulang belakang, dan pelvis. Lesi terdapat dalam ukuran yang hampir sama. Lesi lokal ini umumnya berawal di rongga medulla , mengikis tulang cancellous, dan secara progresif menghancurkan tulang kortikal. Sebagai tambahan, tulang pada pasien mieloma, dengan sedikit pengecualian, mengalami demineralisasi difus. Pada beberapa pasien, ditemukan gambaran osteopenia difus pada pemeriksaan radiologi. Saat timbul gejala sekitar 80-90% di antaranya telah mengalami kelainan tulang. Film polos memperlihatkan:

1. Osteoporosis umum dengan penonjolan pada trabekular tulang, terutama tulang belakang yang disebabkan oleh keterlibatan sumsum pada jaringan mieloma. Hilangnya densitas tulang belakang mungkin merupakan tanda radiologis satu-satunya pada mieloma multiple. Fraktur patologis sering dijumpai.
2. Fraktur kompresi pada badan vertebra, tidak dapat dibedakan dengan osteoprosis senilis.
3. Lesi-lesi litik “punch out” yang menyebar dengan batas yang jelas, lesi yang berada di dekat korteks menghasilkan internal scalloping.
4. Ekspansi tulang dengan perluasan melewati korteks , menghasilkan massa jaringan lunak.

Walaupun semua tulang dapat terkena, distribusi berikut ditemukan pada suatu penelitian yang melibatkan banyak kasus : kolumna vertebra 66%, iga 44%, tengkorak 41%, panggul 28%, femur 24%, klavicula 10% dan scapula 10%.

·         CT-Scan

CT Scan menggambarkan keterlibatan tulang pada mieloma. Namun, kegunaan modalitas ini belum banyak diteliti, dan umumnya CT Scan tidak dibutuhkan lagi karena gambaran pada foto tulang konvensional menggambarkan kebanyakan lesi yang CT scan dapat deteksi.

·         MRI

MRI potensial digunakan pada multiple mieloma karena modalitas ini baik untuk resolusi jaringan lunak. Secara khusus, gambaran MRI pada deposit mieloma berupa suatu intensitas bulat, sinyal rendah yang fokus di gambaran T1, yang menjadi intensitas sinyal tinggi pada sekuensi T2.

Namun, hampir setiap tumor muskuloskeletal memiliki intensitas dan pola menyerupai mieloma. MRI meskipun sensitif terhadap adanya penyakit namun tidak spesifik. Pemeriksaan tambahan untuk diagnosis multiple mieloma seperti pengukuran nilai gamma globulin dan aspirasi langsung sumsum tulang untuk menilai plasmasitosis. Pada pasien dengan lesi ekstraosseus, MRI dapat berguna untuk menentukan tingkat keterlibatan dan untuk mengevaluasi kompresi tulang.

·         Radiologi Nuklir

Mieloma merupakan penyakit yang menyebabkan overaktifitas pada osteoklas. Scan tulang radiologi nuklir mengandalkan aktifitas osteoblastik (formasi tulang) pada penyakit dan belum digunakan rutin. Tingkat false negatif skintigrafi tulang untuk mendiagnosis multiple mieloma tinggi. Scan dapat positif pada radiograf normal, membutuhkan pemeriksaan lain untuk konfirmasi.

BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN

1. Riwayat Penyakit

Perlu dikaji perasaan nyeri atau sakit yang dikeluhkan pasien, kapan terjadinya, biasanya terjadi pada malam hari. Tanyakan umur pasien, riwayat dalam keluarga apakah ada yang menderita kanker, prnah tidaknya terpapar dalam waktu lama terhadap zat-zat karsinogen dan sesuai dianjurkan.

2.      Pemeriksaan Fisik

Lakukan pemeriksaan untuk mengidentifikasi adanya nyeri, bengkak, pergerakan terbatas, kelemahan.

1.      Aktivitas / istirahat

Gejala : Malaise, merasa lelah, letih

Tanda : gelisah siang dan malam, gangguan pola istrahat dan pola tidur, malaise (kelemahan dan keletihan) dan gangguan alat gerak.

2.      Sirkulasi

Gejala : Palpitasi , adanya pembengkakan mempengaruhi sirkulasi dan adanya nyeri pada dada karena sumbatan pada vena

Tanda : Peningkatan tekanan darah.

3.      Integritas Ego

Gejala : Menarik diri dari lingkungan, karena faktor stress (adanya gangguan pada keuangan, pekerjaan, dan perubahan peran), selain itu biasanya menolak diagnosis, perasaan tidak berdaya, tidak mampu, rasa bersalah, kehilangan control dan depresi.

Tanda : Menyangkal, marah, kasar,. dan suka menyendiri.

4.      Eliminasi

Gejala : Perubahan pada eliminasi urinarius misalnya nyeri, pada saat berkemih dan poliurin, perubahan pada pola defekasi ditandai dengan adanya darah yang bercampur pada feses, dan nyeri pada saat defekasi.

Tanda : adanya perubahan pada warna urin, perubahan pada peristaltik usus, serta adanya distensi abdomen

5.      Makanan / Cairan

Gejala : kurang nafsu makan, pola makan buruk, (misalnya rendah tinggi lemak, adanya zat aditif, bahan pengawet), anoreksia, mual / muntah

Tanda : Penurunan berat badan, berkurangnya massa otot, dan perubahan pada turgor kulit.

6.      Hiegine

Gejala : Melakukan higene diri sendiri harus dibantu orang lain, karena gangguan ekstremitas maka menjaga hygiene tidak dapat dilakuakan, malas mandi

Tanda : Adanya perubahan pada kebersihan kulit, kuku dan sebagainya.

7.      Neurosensori

Gejala : Pusing

Tanda : Pasien sering melamun dan suka menyendiri.

8.      Kenyamanan

Gejala : adanya nyeri dari nyeri ringan sampai nyeri berat, sangat mempengaruhi kenyamanan pasien

Tanda : Pasien sering mengeluh tentang nyeri yang dirasakan, dan keterbatasan gerak karena nyeri tersebut.

9.      Pernapasan

Gejala : Pasien kadang asma, karena kebiasaan merokok, atau pemajanan asbes.

10.  Keamanan

Gejala : Karena adanya pemajanan pada kimia toksik, karsinogen pemajanan matahari lama / berlebihan.

  Tanda : Demam, ruam kulit dan ulserasi.

11.  Seksualitas

Gejala : adanya perubahan pada tingkat kepuasan seksualitas karena adanya keterbatasan gerak.

12.  Riwayat Psikososial

Kaji adanya kecemasan, takut ataupun depresi

13.  Pemeriksaan diagnostik

Periksa adanya anemi, hiperkalsemia, hiperkalsiuria dan hiperurisemia

14.  Pembelajaran / Health education

Memberi pengetahuan tentang penyakit kanker mengenai gejala – gejala, riwayat penyakit kanker keluarga, dan memberi pengertian kepada keluarga tentang upaya pengobat

DIAGNOSA KEPERAWAATAN

Nyeri b/d proses patologik penyakit

1. Resiko terhadap cidera: fraktur patologik b/d tumor
2. Kurang pengetahuan b/d proses penyakit dan program terapeutik
3. Ketidakefektifan koping individu b/d rasa takut tentang ketidaktahuan, persepsi tentang proses penyakit dan system pendukung tidak adekuat
4. Gangguan harga diri b/d hilangnya bagian tubuh atau perubahan kinerja peran.

NURSING CARE PLAN (NCP)

Dx 1 : Nyeri b/d proses patologis penyakit

Kriteria hasil : nyeri berkurang atau terkontrol

Intervensi :

1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

R/ mengetahui tingkat nyeri yang dirasakan oleh klien sehingga dapat memudahkan intervensi selanjutnya

2.      Berikan posisi yang nyaman

R/ Dengan posisi yang nyaman diharapkan rasa nyeri dapat berkurang

3.      Monitor tanda-tanda vital

R/ mengetahui perubahan tanda vital akibat nyeri

4.      Berikan analgesik sesuai kebutuhan untuk nyeri

R/ Meningkatkan rasa nyaman dan menghilangkan nyeri sedang sampai berat

Dx 2 : Resiko terhadap cidera: fraktur patologik b/d tumor

Kriteria Hasil : tidak adanya cidera akibat tumor yang dialami pasien

Intervensi :

1.      Sangga tulang yang sakit dan tangani dengan lembut selama pemberian asuhan keperawatan

R/ Tumor tulang akan melemahkan tulang sampai ke titik dimana aktivitas normal atau perubahan posisi dapat mengakibatkan fraktur

2.      Gunakan sanggahan eksternal (mis. Splint) untuk perlindungan tambahan

R/ Penyangga luar (mis. bidai) dapat dipakai untuk perlindungan tambahan

3.      Ikuti pembatasan penahanan berat badan yang dianjurkan

R/ Adanya pembatasan akan membantu klien dalam penahanan berat badan yang tidak mampu ditahan oleh tulang yang sakit

4.      Ajarkan bagaimana cara untuk menggunakan alat ambulatory dengan aman dan bagaimana untuk menguatkan ekstremitas yang tidak sakit

R/ Penggunaan alat ambulatory dengan aman mampu menguatkan ekstremitas yang sehat

Dx 3 : Kurang pengetahuan b/d proses penyakit dan program terapeutik

Tujuan : pasien memahami proses penyakit dan program terapi

Kriteria Hasil : Pengetahuan yang tepat mengenai proses penyakit dan menggambarkan program pengobatannya.

Intervensi :

1. Kenali tingkat pengetahuan pasien saat ini tentang kanker atau tumor

R/ Data akan memberikan dasar untuk penyuluhan dan menghindari adanya duplikasi

2. Gambarkan proses penyakit tumor sesuai dengan kebutuhan

R/ Membantu pasien dalam memahami proses penyakit

3. Berikan informasi mengenai terapi dan atau pilihan pengobatan yang potensial terjadi dan atau keuntungan dari setiap terapi tersebut

R/ Membantu pasien dalam membuat keputusan pengobatan

4. Gunakan brosur, gambar, video tape dalam penyuluhan pasien atau keluarga

R/ Alat visual memberikan penguatan pada instruksi yang diberikan

5. Anjurkan pasien untuk menyampaikan pilihannya atau mendapatkan pilihan kedua sesuai kebutuhan

R/ Meningkatkan advokasi pasien dalam pelayanan medis

6. Instruksikan pasien untuk melaporkan tanda dan gejala pada pemberi pelayanan kesehatan; memberi nomor telepon yang penting

R/ Meningkatkan keamanan dalam upaya penyembuhan

Dx 4 : Ketidakefektifan koping individu b/d rasa takut tentang ketidaktahuan, persepsi tentang proses penyakit dan system pendukung tidak adekuat

Kriteria Hasil : Ansietas, kekhawatiran, dan kelemahan menurun pada tingkat yang dapat diatasi, mendemonstrasikan kemandirian yang meningkat dalam aktivitas dan proses pengambilan keputusan

Intervensi :

1. Gunakan pendekatan yang tenang dan berikan satu suasana lingkungan yang dapat diterima

R/ Membantu pasien dalam membangun kepercayaan kepada tenaga kesehatan

2. Evaluasi kemampuan pasien dalam pembuatan keputusan

R/ Membantu pengkajian terhadap kemandirian dalam pengambilan keputusan

3. Kaji sikap harapan yang realistis

R/ Meningkatkan kedamaian diri

4. Dukung penggunaan mekanisme pertahanan diri yang sesuai

R/ Meningkatkan kemampuan untuk menguasai masalah

5. Nilai kebutuhan atau keinginan pasien terhadap dukungan sosial

R/ Memenuhi kebutuhan pasien

6. Kenalkan pasien pada seseorang atau kelompok yang telah memiliki pengalaman penyakit yang sama

R/ Memberikan informasi dan dukungan dari orang lain dengan pengalaman yang sama

7. Berikan sumber-sumber spiritual jika diperlukan

R/ Untuk memenuhi kebutuhan spiritual pasien

Dx 5 : Gangguan harga diri b/d hilangnya bagian tubuh atau perubahan kinerja peran

Kriteria Hasil : harga diri klien meningkat

Intervensi :

1. Dukung keluarga dalam mengupayakan melewati penyesuaian yang harus dilakukan; kenali perubahan dalam citra diri akibat pembedahan dan kemungkinan amputasi

R/ Kemandirian versus ketergantungan merupakan isu pada pasien yang menderita keganasan. Gaya hidup akan berubah secara dramatis, paling tidak sementara

2. Berikan kepastian yang realistis tentang masa depan dan perjalanan kembali aktivitas yang berhubungan dengan peran; beri dorongan untuk perawatan mandiri dan sosialisas.

R/ Peyakinan yang masuk akal mengenai masa depan dan penyesuaian aktivitas yang berhubungan dengan peran harus dilakukan untuk memandirikan pasien

3. Libatkan pasien dan keluarga sepanjang pengobatan untuk meningkatkan rasa tetap memiliki kontrol dalam kehidupan seseorang

R/ Keterlibatan pasien dan keluarganya sepanjang terapi dapat mendorong kepercayaan diri, pengembalian konsep diri, dan perasaan dapat mengontrol hidupnya sendiri.

EVALUASI

Klien mampu menerangkan proses penyakit dan program terapi

1. Menerangkan proses patologik
2. Menentukan program sasaran terapeutik
3. Mencari penjelasan informasi

Mampu mengontrol nyeri

1. Memanfaatkan teknik pengontrolan nyeri termasuk obat yang diberikan
2. Tidak mengalami nyeri atau mengalami pengurangan nyeri saat istirahat, selama menjalankan aktifitas hidup sehari-hari atau tempat operasi

Tidak mengalami patah tulang patologik

1. Menghindari stress pada tulang yang lemah
2. Mempergunakan alat bantu dengan aman
3. Memperkuat ekstremitas yang sehat

Memperlihatkan pola penyelesain masalah yang efektif

1. Mengemukakan perasaannya dengan kata-kata
2. Mengidentifikasi ketakutan dan kemampuannya
3. Membuat keputusan
4. Meminta bantuan bila perlu

Memperlihatkan konsep diri positif

1. Mengidentifikasi tanggung jawab rumah tangga dan keluarga yang mampu ditanggungnya
2. Memperlihatkan kepercayaan diri pada kemampuannya
3. Memperlihatkan penerimaan citra diri
4. Memperlihatkan kemandirian dalam aktivitas hidup

Memperlihatkan tiadanya komplikasi

1. Memperlihatkan penyembuhan luka
2. Tidak mengalami kerusakan kulit
3. Mempertahankan atau meningkatkan berat badan
4. Tidak mengalami infeksi
5. Mengatasi efek samping terapi
6. Melaporkan gejala toksisitas obat atau komlikasi pembedahan

Berpartisipasi dalam perawatan kesehatan berkelanjutan di rumah

1. Mematuhi regimen yang ditentukan (misalnya; menelan setiap obat yang diresepkan, tetap mejalankan terapi fisik dan okupasi)
2. Menyetujui perlunya supervisi kesehatan jangka panjang
3. Rajin memenuhi janji perawatan kesehatan tindak lanjut
4. Melaporkan bila ada gejala atau komplikasi

DAFTAR PUSTAKA

1.      2009. Mieloma Multipel (multiple myeloma). http://medicastore.com/penyakit_subkategori/12/index.html. Diakses tanggal 4 November 2010

2.      Dugdale ,David C. Yi-Bin Chen, David Zieve. 2009. Multiple Myeloma. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000583.htm. Diakses tanggal 4 November 2010

3.      Kyle ,Robert A., S. Vincent Rajkumar. 2004. Drug Therapy : Multiple Myeloma. http://www.nejm.com .Diakses tanggal 3 November 2010

4.      Grethlein, Sara J., Lilian M Thomas. 2009. Multiple Myeloma. http://emedicine.medscape.com/article/204369-overview. Diakses tanggal 3 November 2010

5.      Kumar,Vinay, Ramzi S. Cotran, Stanley R. Robbin. 2008. Robbins Buku Ajar Patologi edisi 7. Jakarta : Airlangga. Hlm. 481-484